El Modelo de Ocupación Humana define la Volición como la Motivación por las Ocupaciones, es decir aquel patrón de pensamientos y sentimientos que permiten a la persona anticipar, elegir, experimentar e interpretar su hacer en sus ocupaciones, de esta manera es posible vivir la experiencia de dar importancia o valor a las cosas que se hacen, y poder sentirse capaz , eficiente y expresar placer y felicidad en la vida (1).
Volición Expresada
En los niños esta expresión volitiva se ve reflejada por ejemplo en aquel bebé que al ser acariciado por su madre responde con una sonrisa acompañada de sonidos guturales y pataleo. Cuando el bebé por primera vez encuentra sensación de control al unir sus manos repite la experiencia con gozo, una y otra vez, o por ejemplo el grupo de niños que al mirar sus imágenes en el espejo, varios de ellos hacen muecas, saltan y hacen piruetas; o los escolares que en la hora del recreo juegan a hacer caminos, puentes, castillos, arboles, animales y personas con barro, plastilina o arena y es motivo de diversión sin limites, así como arrastrar, cargar, descargar, desarmar, y armar un carrito es motivo de placer para el niño (2), y ya mas contemporáneamente todo el interés y valor impregnado en la amplia gama de juegos y Apps en dispositivos móviles.
Neurología de las Emociones
La función Neurológica del procesamiento de las emociones vinculadas a la volición se encuentra localizada en el sistema límbico un complejo circuito de estructuras neuroanatómicas conformado por el hipocampo, cuerpos amigdaloides, cuerpos mamilares, fornix y giro cingulado, este sistema se encuentra altamente involucrado en las funciones de emoción, motivación, recompensa, placer, conducta, e interviene modificando la memoria a largo plazo basándose en estímulos emocionalmente importantes (3); Pero a su vez el sistema límbico como parte del cerebro medio interviene sirviendo de estación de "filtro" de estímulos eferentes provenientes desde la corteza cerebral y que se dirigen hacia la médula a través del tracto cortico espinal y es allí en donde su función toma relevancia en el análisis terapéutico, pues las eferecias son respuestas o retornos neurológicos ante estímulos aferentes que han sido generados en el entorno (estímulos sensoriales, experiencias, objetos, personas, acciones), de ahí que resulte de nuestro interés conocer las implicaciones que esto conlleva en nuestro actuar terapéutico, en especial con niños que presenten alguna condición de daño neurológico.
¿Que Hacer?
Ya es amplia mente conocido que nuestro ejercicio profesional se basa en la aplicación de conocimientos disciplinares denominados modelos de practica profesional, o marcos de referencia, por lo que no ahondaré al respecto y solo diré aquí que el modelo de ocupación humana, marcos de referencia de control motor, neurodesarrollo, integración sensorial, biomecanico y adaptativo ocupacional son de gran relevancia en estos casos ; antes bien me adentraré a explicar algunos elementos que considero importantes a la hora de fundamentar nuestra praxis terapéutica, y que a su vez se suman a toda la estructura propia que el terapeuta ocupacional utiliza para la planificación de su estrategia de intervención , los elementos que considero importantes son:
La Severidad del Daño Neurológico.
La Cualidad del Éxito Manipulativo.
Las Estrategias de Configuración del Ambiente para Promover la Volicion en el Niño.
La Severidad del Daño Neurológico:
Lo primero es conocer la Severidad del Daño Neurológico, esto lo defino como un continuo, sin el animo de volverlo clasificatorio pues se deben tener en cuenta todas la variedad de afecciones funcionales que acompañan cada diagnostico, incluso otros diagnósticos paralelos o asociados, así como las particularidades de los entornos del caso a tratar, sin embargo, es posible llegar a una estratificación basándonos en la heterogeneidad de sus características funcionales y de capacidad de participación muy relacionadas a la severidad del daño neurológico: ( de lo menos severo a lo mas severo)
1. Disfuncion Neurológica Menor. (Parálisis Cerebral Mínima)
2. Parálisis Cerebral Tipo Ataxia Cerebelosa.
3. Parálisis Cerebral Tipo Hemiparesis Espástica.
4. Parálisis Cerebral Tipo Diparesis Espástica.
5. Parálisis Cerebral Tipo Cuadriparesis Espástica.
6. Parálisis Cerebral Tipo Distonía. (5)
La Cualidad del Éxito Manipulativo: Lo segundo es identificar cual es la cualificación del éxito manipulativo del niño, esta fue descrita desde el año 2002 por un grupo de investigadores de CanChild Centro para la investigación en discapacidad en la infancia de la Universidad de McMaster en Hamilton Ontario Canadá y miembros del Stockholm Brain Institute en Suecia entre los que se encuentran dos Terapeutas Ocupacionales, una Fisioterapeuta, un Medico y un Medico Fisiatra, se logra condensar en la escala MACS, Manual Ability Classification System y muy recientemente en 2018 en la escala Mini MACS, la clasificación por niveles que describen el éxito manipulativo en niños con parálisis cerebral desde los 12 meses hasta los 18 años, la escala describe los siguientes niveles:
NIVEL I: Manipula objetos fácil y exitosamente.
NIVEL II: Manipula la mayoría de los objetos pero con un poco de reducción en la calidad y/o la velocidad del logro
NIVEL III: Manipula los objetos con dificultad; necesita ayuda para preparar y/o modificar actividades.
NIVEL IV: Manipula una limitada selección de objetos fácilmente manipulables en situaciones adaptadas.
NIVEL V: No manipula objetos y tiene habilidad severamente limitada para ejecutar aún acciones sencillas.(6)
de esta manera podemos entender mas fácilmente el grado de complejidad al que se enfrentan los niños con daño neurológico al reto de manipular objetos del entorno y por tanto llegar a la comprensión de la naturaleza de la retroalimentación en términos de sensaciones de éxito o fracaso, en otras palabras nos ayuda a comprender la manera en que las aferencias originadas en el entorno determinan las eferencias que serán filtradas por el sistema límbico dando como respuestas de adaptación unas conductas de placer o displacer, interés o apatía, motivación o frustración, participación o evitación de la actividad propuesta.
Estrategias de Configuración del Ambiente para Promover la Volicion en el Niño.
Acompañado de un completo proceso de evaluación y diagnostico del desempeño ocupacional es posible obtener plena luz para la formulación de un buen plan de intervención terapéutica, hasta este punto solo hemos contemplado dos aspectos que permiten acompañar el análisis terapéutico en casos de daño neurológico en pediátricos, la severidad del daño neurológico y la cualidad del éxito manipulativo, ambos aspectos nos permiten elaborar una idea de las características de las necesidades y por tanto inferir los retos para la intervención, para ello a continuación relacionaré elementos de cada nivel de severidad del daño neurológico con elementos de la cualificación del éxito manipulativo y así configurar una propuesta de ajustes ambientales que pueda ser tenida en cuenta en el planteamiento de la intervención con el fin de promover un desempeño ocupacional funcional teniendo en cuenta la utilización terapéutica de los procesos volitivos (sentido de exploración, sentido de competencia, sentido de logro), no sin antes volver a aclarar que no tiene el mínimo de intención de crear "recetas terapéuticas" y que ante todo y de manera responsable recordar que toda acción terapéutica debe estar centrada en las necesidades, expectativas y características particulares de cada cliente y su entorno.
Disfunción Neurológica menor: Término acuñado en los últimos 40 años como consenso entre pediatras, neurólogos, psiquiatras, psicólogos, fisioterapeutas, y terapeutas ocupacionales para unificar una gran cantidad de términos utilizados para referirse a : Parálisis cerebral "mínima", disfunción cerebral mínima, disfunción de integración sensorial y disfunción del desarrollo de la coordinación; la ventaja del termino es que permite abarcar aquellos problemas motores "discretos" que influyen en la vida diaria de los niños y que merecen atención clínica, ya que reflejan signos neurológicos blandos, tales como, dificultad para la regulación del tono muscular, desalineación postural, movimientos asociados, problemas de coordinación y equilibrio, problemas de manipulación y coordinación motora fina y problemas de la función sensorial.(7) los niños que presentan Disfuncion Neurológica Menor, con frecuencia ingresan a Terapia Ocupacional por otros diagnósticos como déficit de atención, trastorno de déficit de atención e hiper actividad, problemas o trastornos del aprendizaje tales como disgrafía, dislexia, discalculia, problemas conductuales y de coordinación, diagnósticos dados frecuentemente en edad escolar y que solo se relacionan a daño neurológico menor al momento en que el clínico tratante indaga sobre antecedentes de prematuridad del embarazo, embarazos de alto riesgo, cuadros de hipoxia perinatal o incluso cuadros de ictericia perinatal estos dos últimos controlados con éxito y sin signos de alerta aparentes durante los primeros meses de vida, son niños que en la escala MACS se encuentra en nivel I logrando ser independientes pero que se enfrentan constantemente a situaciones de frustración ya que acusan torpeza motriz, desorganización postural y niveles de excitación desequilibrado por exceso o por defecto; por lo que conviene tener en cuenta las siguientes características ambientales durante los proceso terapéuticos:
ESPACIOS: Naturales o artificiales según sea la preferencia del niño, debe existir un equilibrio entre tranquilidad y sonoridad, ya que esto invita al niño a enfrentarse con un animo equilibrado al reto justo puesto en la terapia, el tamaño del espacio debe ser coherente con la actividad a realizar, para estos niños, una actividad de mesa no tendrá mucho sentido en un espacio tan amplio como un gimnasio o un salón de baloncesto.
OBJETOS: Familiares y no familiares, graduados de simples a complejos de tal forma que siempre representen para el niño un reto justo que el pueda manejar, de esa manera no le parecerá aburrida la actividad y tampoco difícil o frustrante, también debe ser graduadas las características sensoriales de los mismos.
AMBIENTE SOCIAL: Es preferible un ambiente de trabajo uno a uno o en grupo de pares familiares o conocidos por el niño, debido a la constante retroalimentacion de su desempeño y su tendencia a anticiparse al fracaso durante sus interacciones o incluso en caso contrario de dificultársele la propia evaluación objetiva de sus interacciones
Parálisis Cerebral Tipo Ataxia Cerebelosa:
La parálisis cerebral ataxica es una forma poco común de parálisis cerebral afectando del 5% al 10% de las personas diagnosticadas con PC la palabra ataxia significa falta de coordinación, "sin orden" y es producto de un desequilibrio en la transmisión de impulsos neurológicos que obedecen específicamente a daños neuroanatómicos y neurofisiológicos del cerebelo, y ya que este es el responsable de ajustar los comandos de la coordinación de los movimientos en función de mantener el equilibrio, esta afectación funcional da como resultados unos signos propios de su cuadro clínico tales como movimientos inestables, temblor al intentar alcanzar objetos, dificultad para ejecutar movimientos rápidos, dificultad para ejecutar movimientos precisos de los dedos, habla nasal y monótona también conocida como signo de escaneo del habla, movimientos oculares lentos; usualmente los niños con ataxia experimentan retraso en la adquisición de los hitos del desarrollo motor, pero alcanzan cierto grado de funcionalidad e independencia que les permite participar ocupacionalmente con mínima supervisión, como podemos percatarnos todas estas características apuntan a una cualidad del éxito manipulativo que en la escala MACS se ubicaría entre los niveles I y II, bajo estas condiciones es recomendable tener en cuenta las siguientes estrategias de adaptación del ambiente para manejar conductas de poca regulación emocional bastante frecuentes en los niños con ataxia que surgen como producto de lo dificultoso que puede ser su desempeño en relación con sus propias expectativas de éxito frente a las demandas ocupacionales dispuestas en el ambiente.
ESPACIOS: Les favorecerá aquellos lugares naturales, al aire libre y tranquilos con espacio suficiente para la ejecución de la actividad y acceso graduado hacia los espacios amplios y con riesgos mínimos medidos y controlados.
OBJETOS: Se debe privilegiar el uso de objetos familiares para el niño, estos pueden variar de naturales a fabricados, en lo posible que tengan características sensoriales similares como por ejemplo en peso y tamaños, que sean de manejo simple y fácil y evitar que sean presentados al niño en abundantes cantidades, ya que la intensión de querer manipularlos todos puede desencadenar en desorganizacion postural.
AMBIENTE SOCIAL: Graduado de trabajo individual luego uno a uno y posteriormente ir ampliando la cantidad de personas en la actividad siempre observando las reacciones de interacción del niño.
Parálisis Cerebral Tipo Hemiparesis Espástica:
Existe paresia de un hemicuerpo, casi siempre con mayor compromiso de la extremidad superior. La etología se supone prenatal en la mayoría de los casos. Las causas mas frecuentes son lesiones cortico-subcorticales de un territorio vascular, displasias corticales o leucomalacia periventricular unilateral. su éxito manipulativo se encuentra mejor caracterizado en la escala MACS en un nivel III indicando que manipula los objetos con dificultad; necesita ayuda para preparar y/o modificar actividades, esto debido al desequilibrio de fuerzas ejercidas entre músculos agonista y antagonistas involucrados en los patrones de alcance y agarre de objetos, valiéndose de su capacidad de coordinación bimanual el niño con hemiparesis realiza ajustes compensatorios para incrementar su éxito en la manipulación de objetos, consecuentemente a esta experiencia de control del entorno, que en ocasiones es parcial, los niños de edad escolar y adolescentes con hemiparesis demuestran un ímpetu competitivo, y según sean sus experiencia de éxito y fracaso en la niñez temprana desarrollaran habilidades para la resolución de problemas o por el contrario anticipos a fracaso; es este delgado hilo de adaptación conductual una razón suficientemente valedera para que los terapeutas ocupacionales, prestemos especial atención a las múltiples disposiciones logísticas del set terapéutico lo cual incluye desde la graduación de los planos de trabajo hasta la cualidad sensorial de los objetos utilizado.
ESPACIOS: Pueden verse muy beneficiados de espacios Naturales, al Aire libre puesto que les retroalimenta positiva mente frente a su sensación e idea de control y competencia.
OBJETOS: se puede presentar en terapias objetos familiares o desconocidos, de igual manera los niños y adolescentes con hemiparesis no mostrarán retroalimentacion negativa ante objetos no familiares pues con un mínimo de apoyo que facilite la confianza desarrollaran sus propias estrategias para manipular los objetos o adaptaran sus formas de uso, por lo tanto no hay inconvenientes en que existan en la sesión terapéutica opciones de actividades simples y también oportunidad de actividades complejas, promoviendo siempre la celebración de sus éxitos en la sesión.
AMBIENTE SOCIAL: siempre sera una mejor opción la graduación desde una participación individual, luego en esquema uno a uno con pares y posteriormente llevar la experiencia a participación grupal en donde la calidad del desempeño de los partners terapéuticos valla de lo homogéneo a lo heterogéneo, esto obedece a que hay que respetar el continuo volitivo del niño o adolescente con hemiparesis , desde una sensación de exploración, pasando por sentido de competencia y finalmente el logro del desempeño deseado.
Diparesis Espastica, Cuadriparesis Espastica y Distonía.
La Diparesis Espastica es la forma más frecuente de parálisis cerebral. Los pacientes presentan afectación de predominio en las extremidades inferiores; se relaciona especialmente con la prematuridad y la causa más frecuente es la leucomalacia periventricular. Por su parte la Cuadriparesis Espastica es la forma más grave de parálisis cerebral, los niños presentan afectación de las cuatro extremidades, es evidente desde los primeros meses de vida, en esta forma se encuentra una alta incidencia de malformaciones cerebrales, lesiones resultantes de infecciones intrauterinas
o lesiones clásticas como la encefalomalacia multiquística. En contraste encontramos a la Distonía que es la forma de PC que más se relaciona con factores perinatales, hasta un 60-70% de los casos, se caracteriza por una fluctuación y cambio brusco del tono muscular, presencia de movimientos involuntarios y persistencia de reflejos. Debido a la variedad de características funcionales en estos niveles de severidad de daño neurológico, es posible encontrar éxito manipulativo en niveles MACS III, IV y V por lo que resulta difícil generalizar recomendaciones o estrategias de configuración del ambiente para promover la Volicion en este grupo, así que solo haré referencia en la siguiente imagen a aquellos indicadores ambientales que debe ser tenidos en cuenta a la hora de plantear estrategias terapéuticas y que ya han sido propuestos por reconocidos autores de nuestra disciplina, me referiré pues al Registro de Características Ambientales, presentado en el Instrumento Cuestionario Volitivo Pediátrico PVQ por sus siglas en Ingles; Es este un instrumento muy completo y valioso ya que nos permite a los Terapeutas Ocupacionales evaluar y plantear intervenciones enfocadas en las necesidades volitivas individuales de nuestros clientes, al tiempo que nos permite sacar máximo provecho a los recursos físicos y apoyos psicosociales con los que disponemos.
Bibliografía:
1. Basu S, Kafkes A, Geist R, Kielhofner G, Abelenda J, de las Heras C. Manual del Usuario del Cuestionario Volicional Pediátrico. Versión 2.0. Chicago. The Model of Human Occupation Clearinghouse Department of Occupational Therapy College of Applied Health Sciences. 1998.
2. Posada A, Ramirez J. El Niño Sano. Edicion 4. Bogota. Editorial Panamericana. 2016
3. 3d4medical.com EE.UU. 3d4medical;2018. disponible en 3d4medical.com
4. Imagen tomada de: www.cerebralpalsyguidance.com
5. Novak i, Hines M, Goldsmith S, Barclay R. . Clinical Prognostic Messages from a Systematic Review on Cerebral Palsy, Pediactric J. Nov 2012.
6. Eliasson AC, Krumlinde Sundholm, Rosblad B, Beckung E, Arner M, Ohrvall AM, Rosembaum P, The Manual Ability Classification System (MACS) for children with cerebral palsy: scale development and evidence of validity and reliability Developmental Medicine and Child Neurology 2006 48:549-554
7. Hadders Algra M. Two distinct forms of minor neurological dysfunction: perspectives emerging from a review of data of the Groningen Perinatal Project.
8. Imagen tomada de: https://www.rhinouk.com/soft-play-set-4.html
9. Imagen tomada de: http://elearning.canchild.ca/dcd_workshop/related-conditions.html
10. Imagen tomada de: https://ataxiccerebralpalsy.weebly.com/
11. Imagen tomada de: https://chasa.org/disability-sports/our-kids-in-sports/
12. Imagen tomada de: https://www.hopkinsmedicine.org/neurology_neurosurgery/centers_clinics/pediatric_neurosurgery/conditions/cerebral_palsy.html
Espero que halla sido de tu agrado este articulo, deja tus opiniones y no olvides compartirlo en tus redes sociales y con colegas Terapeutas Ocupacionales.
Si deseas referenciar este articulo de opinión en alguno de tus documentos académicos. puedes hacerlo en norma APA como: Vasquez, V. (2018). Importancia de la Volicion en Niños con Daño Neurológico. [html]. recuperado de https://tovictorvasquez.wixsite.com/enclaveto
