Aviso importante para el lector.
El Enfoque de Tratamiento de Neurodesarrollo o NDTA por sus siglas en ingles Neuro-Developmental Treatment Approach, es quizá uno de los procedimientos más populares en nuestro medio, como medida de abordaje en población infantil con problemas o trastornos del neurodesarrollo, lesiones neurológicas centrales en la infancia como la Parálisis Cerebral o en Adultos con secuelas de ACV. El siguiente Post no es un documento de producción original, es en sí mismo una adaptación al español o traducción no oficial de las páginas 2 a la 20 del libro “Enfoque de Tratamiento de Neurodesarrollo, Fundamentos Teóricos y Principios de la Práctica Clínica” y que respeta en su totalidad e integridad la autoría del invaluable trabajo de Janet M. Howle (Howle, 2007) y la colaboración del Comité de Teoría de la organización NDTA; esta adaptación obedece más a una intención meramente académica en la facilitación del conocimiento dirigida a Terapeutas Ocupacionales en Formación en un curso denominado Teorías del Desarrollo y la Rehabilitación, la adaptación incluye ajustes a nuestro contexto cultural y académico como la sustitución de los términos : Individuo, Cliente y Clínicos, y en su lugar han sido utilizados los términos: Sujeto, Usuario y Terapeutas.
La cita del texto original es:
Howle, J. M. (NDTA T. C. (2007). Neuro-Developmental Treatment Approach, Theoretical Foudations and Principles of Clinical Practice (NDTA (ed.); Third). NDTA.
NDTA RE-DEFINIDO
El NDTA es un enfoque de resolución de problemas para el examen y el tratamiento de las deficiencias y limitaciones funcionales de las personas con neuropatología, que presentan disfunciones principalmente en la postura y el movimiento que conducen a limitaciones en la actividad funcional. El NDTA se centra en el análisis y el tratamiento de las deficiencias sensoriomotoras y las limitaciones funcionales que los fisioterapeutas, los terapeutas ocupacionales y los patólogos del habla y del lenguaje pueden abordar.
Un examen y evaluación exhaustivos son la base del tratamiento. El examen comienza con la identificación de las habilidades y limitaciones de un sujeto. El enfoque de NDTA considera al sujeto como un todo y reconoce que cada expresión de la persona - psicológica, emocional, cognitiva, perceptiva y física - tiene valor y contribuye al nivel general de función. El examen se centra en las funciones de identificación y sus limitaciones. La evaluación analiza y prioriza la efectividad de la postura y el movimiento e hipotetiza qué sistemas afectan la función. El examen y la evaluación conducen al establecimiento de objetivos de tratamiento y al desarrollo de estrategias de tratamiento acordes con las necesidades actuales del sujeto, mientras apuntan a los resultados a largo plazo de lograr la mejor inclusión posible en la sociedad a lo largo de la vida.
La comprensión del terapeuta NDTA del movimiento típico y cómo cambia a lo largo de la vida proporciona un marco crítico para la planificación del tratamiento. Además, debe anticipar la progresión de posturas y movimientos atípicos y comprender cómo se desarrollan a partir de repertorios neuronales limitados, las experiencias de movimiento únicas del sujeto y el intento de compensar con estrategias de movimiento estereotipadas.
El Terapeuta planifica el tratamiento en sociedad con el usuario y la persona significativa en la vida del mismo. La implementación del tratamiento depende de los resultados del examen y la evaluación, las competencias e integridad del usuario, y las limitaciones de los múltiples sistemas internos y recursos externos. El Terapeuta constantemente guía y modifica el tratamiento de acuerdo con la respuesta del sujeto a las estrategias seleccionadas.
El manejo terapéutico es parte integral del enfoque de NDTA. Es una herramienta esencial tanto en el examen como en el tratamiento. El tratamiento terapéutico le permite al terapeuta (a) sentir la respuesta del usuario a los cambios de postura o movimiento, (b) facilitar el control postural y las sinergias de movimiento para ampliar las opciones del usuario para seleccionar acciones exitosas, (c) proporciona límites para los movimientos que distraen de la meta, y (d) inhiben o restringen los patrones motores que, si se practican, conducen a deformidades secundarias, discapacidad adicional o disminución de la participación en la sociedad.
El Terapeuta selecciona un modelo apropiado de servicio y entrega de intervención que se adapte al estilo de vida del usuario, luego ayuda a integrar las actividades desarrolladas en el tratamiento en la vida diaria de la persona para ampliar los contextos de transferencia. La transferencia activa, que es esencial para el aprendizaje motor, requiere la práctica del usuario durante todo el día, independientemente o con cuidadores.
Como resultado de la intervención de NDTA, la persona utilizará la postura nueva o recuperada o las estrategias de movimiento para llevar a cabo habilidades de manera más eficiente. Estas estrategias minimizarán las deficiencias secundarias que pueden crear limitaciones funcionales adicionales o discapacidad.
El enfoque de NDTA continúa siendo enriquecido a medida que surgen nuevas informaciones, nuevas teorías y nuevos modelos coherentes con la evidencia clínica disponible en las ciencias del movimiento. Además, a medida que cambian las características de las poblaciones con fisiopatología del SNC, el enfoque continuará evolucionando para satisfacer sus necesidades.
SUPOSICIONES GENERALES EN EL ENFOQUE NDTA
El enfoque de NDTA continúa aceptando los siguientes diez supuestos básicos que se originaron con el trabajo de los Bobath:
1. Los patrones deteriorados de control postural y coordinación del movimiento son los problemas principales en usuarios con PC o accidente cerebrovascular. Esta coordinación deteriorada es algo predecible y es el resultado directo o indirecto de la neuropatología del SNC. Estas deficiencias motoras se complican por las características intrínsecas del sujeto (composición genética, morfología, motivación, percepciones previas - experiencias motoras) y demandas ambientales y la etapa de recuperación neural.
2. Las alteraciones identificables del sistema son cambiables y la función general mejora cuando los problemas de coordinación motora se tratan abordando directamente las anomalías neuromotoras y de control postural en el contexto específico de la tarea. El enfoque NDT reconoce que el rendimiento desadaptativo continuo puede dar lugar a un aumento de las deficiencias, nuevas deficiencias y otras fisiopatologías, como la función cardiorrespiratoria comprometida o las contracturas y deformidades articulares y musculares. Si no se trata, un usuario puede seleccionar sinergias de mala adaptación y aplicarlas a una amplia variedad de tareas.
3. Las deficiencias sensoriomotoras afectan a todo el sujeto: la función de la persona, el lugar en la familia y la comunidad, la independencia y la calidad de vida en general. La postura y el movimiento atípicos son una expresión de ese sujeto y pueden afectar la imagen corporal de la persona, la adaptación al entorno y el sentido de sí mismo en los roles de la vida. La percepción de "discapacitado" puede volverse tan arraigada que incluso cuando son posibles las expresiones típicas, no se transfieren a los roles de la vida.
4. Un conocimiento práctico del desarrollo motor adaptativo típico y cómo cambia a lo largo de la vida proporciona el marco para evaluar las funciones y planificar la intervención. Los terapeutas de NDTA reconocen que existen patrones generales en la adquisición y el momento de las habilidades durante el desarrollo y la maduración y la pérdida de algunas habilidades durante el envejecimiento. Estas consistencias proporcionan un estándar de referencia para la función motora humana competente y permiten identificar tanto los dispositivos normales como el desarrollo motor atípico y desadaptativo.
5. Los terapeutas NDTA están enfocados en cambiar las estrategias de movimiento como un medio para lograr un desempeño de calidad para el sujeto dentro del contexto de la tarea apropiada para la edad y en la participación de la tarea funcional futura. La calidad incluye precisión, rapidez, adaptabilidad, fluidez y eficiencia energética. En particular, la atención se centra en la alineación musculoesquelética de las partes del cuerpo en relación con la base de soporte y otras partes del cuerpo antes y durante una secuencia de movimiento y en los componentes neuronales complejos de las sinergias de movimiento. El movimiento normal es la capacidad de vincular una serie de comportamientos, hacer más de una cosa a la vez y realizar tareas con eficacia en una variedad de condiciones. Por esta razón, el tratamiento de NDTA incluye la práctica con versiones ligeramente diferentes de la misma tarea.
6. El movimiento está vinculado al procesamiento sensorial de dos maneras distintas. Desde el inicio de NDTA, los Bobath identificaron la información sensorial como un papel importante en la modificación de las respuestas motoras. Creían que el movimiento activa los receptores sensoriales a través de un modelo de control de retroalimentación. La retroalimentación de los músculos, los movimientos y el entorno también contribuye a la detección de errores, la comparación y la corrección del movimiento a medida que ocurre para alcanzar una meta. Actualmente, el enfoque NDTA también incluye el concepto de avance o control anticipatorio, en el que los movimientos complejos rápidos y las reacciones posturales automáticas requieren información sensorial anticipatoria para preparar e iniciar los requisitos posturales y de movimiento de la tarea antes del acto motor. En situaciones de la vida real, el movimiento funcional utiliza retroalimentación y sistemas de retroalimentación simultáneamente para responder a la dinámica del mundo físico. Los terapeutas de NDTA reconocen que no es posible enseñar la anticipación sensorial, pero pueden estructurar la tarea y proporcionar la mejor alineación antes de la ejecución motora para que el usuario experimente una posición anticipatoria óptima y se beneficie de vincular la postura con el resultado del movimiento.
7. Las estrategias de intervención implican la iniciación y participación activa del sujeto, a menudo combinadas con la guía manual y el manejo directo del terapeuta. El Terapeuta utiliza el manejo directo para facilitar la alineación postural y las sinergias de movimiento que mejoran la capacidad del sujeto para seleccionar y lograr resultados motores exitosos. El manejo directo también proporciona límites, inhibiendo o controlando aquellos componentes del movimiento que interfieren o distraen de una acción eficiente, componentes que, si se practican, pueden contribuir a deformidades secundarias o discapacidades adicionales.
8. La intervención NDTA utiliza análisis de movimiento para identificar elementos faltantes o atípicos que vinculan las limitaciones funcionales con las deficiencias del sistema. Los terapeutas identifican los componentes del movimiento en el sistema musculoesquelético, observando el movimiento en los tres planos (flexión / extensión en el plano sagital, flexión lateral y abducción / aducción en el plano frontal y rotación en el plano transversal). Además, el terapeuta identifica los componentes biomecánicos de un movimiento, incluida la base de soporte, alineación, cambio de peso y rango de movimiento a lo largo de una secuencia funcional. Luego, los terapeutas combinan esta información con el análisis de los componentes neurales del movimiento y las contribuciones de otros sistemas corporales y elementos contextuales.
9. La evaluación continua ocurre a lo largo de cada sesión de tratamiento. Este era un concepto muy importante para los Bobath. El terapeuta evalúa las estrategias de tratamiento y los resultados de acuerdo con la respuesta del usuario a las diversas estrategias utilizadas en el entorno terapéutico. Luego, el terapeuta modifica la intervención en función del nivel de éxito del usuario en el cumplimiento de los resultados funcionales establecidos para la sesión única.
10. El objetivo de la intervención NDTA es optimizar la función. Los resultados óptimos se logran cuando la intervención ocurre durante los períodos de desarrollo y recuperación, antes del establecimiento de posturas y movimientos atípicos. Los terapeutas de NDT aceptan que la plasticidad y la capacidad de reorganización neural se producen durante toda la vida y que la recuperación puede tener lugar en cualquier período durante la vida de un sujeto. Hay períodos de organización estable del movimiento, así como transiciones en la organización que dan como resultado el desarrollo de estrategias de movimiento nuevas o compensatorias. Durante estos períodos de transición, el sujeto es más receptivo al cambio a través de la intervención u otras influencias. El terapeuta evalúa el resultado midiendo los cambios en el éxito y la eficiencia que el sujeto logra al expandir su función que mejora la participación en la sociedad y la independencia en los roles de la vida.
Estas diez suposiciones son las características que identifican y separan al NDTA de otros enfoques. Estas ideas fueron expuestas por los Bobath y se han modificado en los últimos 50 años para reflejar los cambios en el énfasis y la terminología. Los supuestos adicionales (11-20) que forman parte de los estándares de mejores prácticas de NDTA han sido incorporados más recientemente de las ciencias motoras para completar el modelo terapéutico actual de NDTA.
11. NDT acepta que el comportamiento / función motora humana surge de las interacciones continuas entre múltiples sistemas internos del sujeto, las características de la tarea y el contexto ambiental específico, cada uno de los cuales contribuye con diferentes aspectos del control motor. El control del movimiento incluye los sistemas neuromuscular, sensorial, musculoesquelético, regulador, cognitivo / perceptual, integumentario, cardiovascular, respiratorio y gastrointestinal del sujeto. La importancia de cada sistema (y subsistemas) cambia continuamente antes y durante un movimiento, según lo determinado por el objetivo del movimiento, la estrategia que utiliza el sujeto para lograr el objetivo y el contexto ambiental en el que tiene lugar la acción. La voluntad del sujeto, su motivación, la naturaleza de la tarea y el entorno, todos presentan incentivos poderosos (o desincentivos) para el movimiento.
12. El movimiento se organiza en torno a objetivos de comportamiento. En la planificación motora, se organizan múltiples sistemas de acuerdo con los requisitos inherentes de la tarea que se realiza y el estado actual (postural, motivacional, emocional, cognitivo, etc.) del sujeto. NDTA reconoce que, por un lado, la misma función puede resultar de movimientos bastante diferentes, mientras que, por otro, el mismo movimiento puede ocurrir por una variedad de razones.
13. Todos los sujetos tienen competencias y fortalezas en varios sistemas. En el enfoque de NDTA, el examen y el tratamiento identifican estas fortalezas, ponen el foco en las capacidades del sujeto y utilizan estas fortalezas para construir un marco para resolver problemas funcionales específicos.
14. Una característica distintiva de la función motora humana eficiente es la capacidad del sujeto de seleccionar y combinar varios mapas neuronales con un número potencialmente infinito de combinaciones de movimientos que están en sintonía con las fuerzas de la gravedad, las fuerzas generadas por la contracción de los músculos y la restricción que representan una variedad de condiciones ambientales. El sujeto debe tener una amplia gama de experiencia de postura y movimiento en una amplia variedad de condiciones ambientales para vincular eficientemente los requisitos de estabilidad postural, sinergias de movimiento, procesamiento sensorial, cognición y memoria antes y durante una acción. Variar las restricciones y requisitos ambientales de varios sistemas del cuerpo brinda una mayor oportunidad de enseñar a las personas a organizarse y seleccionar sus propias estrategias para resolver problemas motores.
15. NDTA utiliza un modelo de habilitación / inhabilitación basado en la clasificación internacional de la función 2001 desarrollada por la organización mundial de la salud para clasificar la salud y la discapacidad del sujeto. El modelo NDTA organiza la información sobre la patología del accidente cerebrovascular y la PC y agrega una dimensión de la función motora y la disfunción al modelo CIF que incluye integridad del sistema o impedimentos, limitaciones de la función o actividad, y participación o restricciones en la vida. El uso de este modelo permite al terapeuta aclarar el impacto de la patología en varias dimensiones del sujeto y también clasificar la intervención de impacto en las diferentes dimensiones, de modo que las medidas de resultado puedan ser más exactas.
16. Los Terapeutas pueden diseñar mejor la intervención estableciendo resultados funcionales en asociación con el usuario y los cuidadores. El tratamiento reconoce que cada persona, con o sin discapacidad, cambia durante la progresión desde la infancia hasta la edad adulta. La planificación y ejecución del tratamiento considera la edad, las capacidades, las necesidades y los valores del usuario dentro de la constelación de familia y comunidad.
17. Los programas de intervención están diseñados para servir a los usuarios durante toda su vida. Con esta perspectiva longitudinal, el terapeuta debe establecer metas, resultados y métodos apropiados para el presente, considerar la experiencia pasada e hipotetizar direcciones futuras. Los terapeutas de NDTA deben proporcionar a los usuarios y sus familias la evidencia disponible relacionada con la intervención, para que puedan tomar decisiones informadas y asumir la responsabilidad de dirigir la calidad de sus propias vidas.
18. Aprender o volver a aprender habilidades motoras y mejorar el rendimiento requiere práctica y experiencia. La práctica del usuario, independientemente o con supervisión, es esencial para el aprendizaje. Solo a través de la experimentación y la práctica, los usuarios aprenderán a resolver sus propios problemas motores. El manejo terapéutico puede ayudar al usuario a establecer opciones para una función eficiente, pero solo por prueba y error el usuario hará suya la postura y el movimiento. NDTA proporciona tiempo suficiente para practicar en situaciones de la vida real para que el nuevo movimiento se convierta en parte del repertorio personal del sujeto.
19. El tratamiento es más efectivo durante la recuperación o la transición de fase. Estos son períodos antes de que la persona haya experimentado y utilizado posturas y movimientos atípicos en la medida en que estos factores limiten la variedad de opciones de movimiento, o durante los tiempos de mayor variabilidad de la postura y el movimiento debido al crecimiento, desarrollo, nueva experiencia o recuperación de un ataque neuronal. NDTA reconoce que la plasticidad del sistema neural continúa durante toda la vida útil con fases de estabilidad intercaladas con fases de inestabilidad. Estos períodos de transición son los momentos en que la intervención puede promover y dirigir patrones motores eficientes a medida que el usuario trabaja nuestros nuevos comportamientos motores en contextos cada vez más complejos.
20. Los Terapeutas de NDTA tienen la responsabilidad de proporcionar a los usuarios la evidencia disponible relacionada con todos los métodos de intervención, resultados y sistemas de prestación de servicios. Esto asegura que cada usuario pueda tomar decisiones informadas con respecto a una atención óptima que se adapte a su estilo de vida, prioridades y objetivos personales.
